律师简介

　　朱义国律师，中南财经政法大学经济法学本科学历，高级合伙人，曾任教多年，秉持为人师表、勤奋好学之品质，做人低调，办事踏实，工作敬业，恪尽职守。擅长办理民商合同、保险、医疗纠纷等法律事务，办理了多起异地维权经典案例。多次荣获宜昌市优秀律师和优秀共产党员称号。

　　业务员上门推销，购买重疾险

　　2021年6月，姜某在某保险公司营销员的介绍和劝说下，经保险公司指定的医院体检后，分两次购买了该保险公司的终身男性重大疾病保险，保费4000元，保险金额共60000元。该险种条款约定：“被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的‘一类重大疾病’，且从确诊之日起28天后仍然生存，本公司按照保险金额的80%给付‘一类重大疾病保险金’”。

　　

　　体检查出患肿瘤

　　保险理赔遭拒绝

　　2021年10月，姜某因身体不适，到保险公司指定的宜昌市仁和医院检查，确诊为患脑部鞍区垂体瘤，且被医院告知必须行开颅摘除手术。因姜某所患疾病属于保险条款定义的“一类重大疾病”，姜某遂向保险公司提出理赔申请，保险公司几日后作出答复，认为姜某患脑瘤属实，但条款后面还明确了患者“必须接受开颅手术切除”，现姜某尚未住院做开颅切除术，不符合理赔条件，拒绝给付保险金。

　　

　　是否要先开颅再理赔

　　双方各执己见

　　保险公司强调，理赔的前提必须是先做开颅手术。而姜某认为，只要身患合同列明的重大疾病，达到必须做开颅手术的严重程度，即便没有做开颅手术，保险公司仍就应该进行理赔。案件的争议焦点有二：

　　1.被保险人身患肿瘤，但未摘除瘤体，是否属于合同约定的应承担保险责任的情形?

　　2.合同中对疾病的描述为“必须切除”，是指病情的严重程度还是指理赔的前提条件是做手术切除瘤体?

　　

　　协商不成诉诸法律

　　当庭调解握手言和

　　因双方分歧太大，姜某委托本所代理，将保险公司起诉至西陵区人民法院。经过庭审举证质证、辩论结束后，庭审呈现一边倒的局面，主审法官完全认可原告代理人的意见，“必须切除”表示疾病的严重程度，不是指已经切除。即便存在两种解释，就格式条款也要作出对保险公司不利的解释。闭庭后主审法官劝导保险公司与原告姜某调解，保险公司考虑到败诉风险，当庭与原告姜某达成调解，同意全额给付原告姜某保险金4.8万元。

　　

　　保险合同，最要讲诚信

　　保险合同遵循的是最大诚信原则。对保险公司而言，在制定保险条款时，要明确具体，切勿出现似是而非、模棱两可的表述。因为合同法及保险法都有明确规定，对有争议的格式条款，有两种以上解释的，要作出对格式条款提供一方不利的解释。